Doenças Preexistentes e Planos de Saúde: O que Você Precisa Saber

Ao contratar um plano de saúde, um dos termos que mais gera dúvidas e preocupações é o de doenças preexistentes. Afinal, o que são elas? Como afetam a cobertura do seu plano? E quais são os seus direitos como consumidor? Entender esse conceito é fundamental para evitar surpresas e garantir que você tenha o suporte necessário para sua saúde. Neste guia completo, vamos desmistificar as doenças preexistentes em planos de saúde, explicando as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), suas opções de cobertura e como você pode se proteger para ter acesso a um atendimento de qualidade, mesmo com uma condição de saúde já existente.

O que são Doenças Preexistentes (DLP) e Como a ANS as Regulamenta?

Uma doença ou lesão preexistente (DLP) é qualquer condição de saúde que o beneficiário ou seu representante legal já sabia ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde. Isso inclui doenças crônicas, lesões ou qualquer condição que já tenha sido diagnosticada ou que o indivíduo tenha conhecimento antes de assinar o contrato.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece regras claras para as DLPs, visando proteger tanto os consumidores quanto as operadoras. A principal regulamentação sobre o tema é a Resolução Normativa (RN) nº 162/2007, que define as condições para a cobertura de doenças preexistentes.

Declaração de Saúde: Um Passo Crucial

No momento da contratação do plano de saúde, o beneficiário deve preencher a Declaração de Saúde. Este documento é fundamental, pois nele você informa se possui alguma doença ou lesão preexistente. É de extrema importância preencher essa declaração com veracidade, pois a omissão de informações pode acarretar em consequências graves, como a suspensão ou rescisão do contrato por fraude.

Caso a operadora suspeite de omissão de informação, ela pode solicitar uma perícia médica para comprovar a preexistência da doença. Se a omissão for comprovada, o contrato pode ser cancelado, e o beneficiário pode perder o direito à cobertura para a DLP.

Cobertura para Doenças Preexistentes: Carência e CPT

A existência de uma doença preexistente não impede a contratação de um plano de saúde, mas pode influenciar o tempo de carência para procedimentos relacionados a essa condição. A ANS prevê duas situações principais para a cobertura de DLPs:

1. Cobertura Parcial Temporária (CPT)

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a principal ferramenta utilizada pelas operadoras para lidar com as doenças preexistentes. Ela consiste na suspensão da cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados à DLP declarada, por um período máximo de 24 meses (dois anos) a partir da data de contratação do plano. Durante esse período, o plano cobre consultas, exames e internações clínicas não cirúrgicas, mesmo que relacionados à DLP.

Exemplo: Se você declara ter diabetes ao contratar o plano, durante os 24 meses de CPT, o plano cobrirá suas consultas com endocrinologista e exames de sangue para controle da doença, mas não cobrirá uma cirurgia decorrente de uma complicação do diabetes, por exemplo.

Após o período de 24 meses, a cobertura para a DLP se torna integral, sem qualquer restrição.

2. Agravo

O agravo é uma alternativa à CPT. Trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde para que o beneficiário tenha cobertura integral para a DLP desde o primeiro dia de contrato, sem a necessidade de cumprir a CPT. O valor do agravo é negociado entre a operadora e o beneficiário, e deve ser informado de forma clara no contrato.

A escolha entre CPT e agravo é do beneficiário. É importante analisar qual opção é mais vantajosa para sua situação, considerando a urgência dos tratamentos e o impacto financeiro.

Direitos do Consumidor e Como Agir em Caso de Negativa

Mesmo com as regras da ANS, é comum surgirem dúvidas e, por vezes, negativas de cobertura por parte das operadoras. É fundamental conhecer seus direitos para agir corretamente:

• Negativa de Cobertura Ilegal: A operadora não pode negar a contratação do plano de saúde por motivo de doença preexistente. Ela pode aplicar a CPT ou oferecer o agravo, mas não pode recusar o contrato.
• Urgência e Emergência: Em casos de urgência e emergência que possam colocar a vida do beneficiário em risco, a cobertura para a DLP deve ser integral, mesmo durante o período de CPT, após as 24 horas de carência para esses casos.
• Cirurgias e Tratamentos Essenciais: A operadora não pode negar cirurgias ou tratamentos essenciais para a manutenção da vida, mesmo que relacionados à DLP, se a CPT já tiver sido cumprida ou se o agravo tiver sido pago.
• Reajuste Abusivo: O reajuste da mensalidade por faixa etária é permitido até os 59 anos. A partir dos 60 anos, não pode haver reajuste por idade. Caso ocorra, é considerado abusivo e pode ser contestado.

O que fazer em caso de negativa indevida?

1. Entre em Contato com a Operadora: Primeiramente, tente resolver a situação diretamente com a operadora, solicitando uma justificativa por escrito para a negativa.
2. Acione a ANS: Se a operadora mantiver a negativa, registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através do site, telefone ou um dos núcleos de atendimento.
3. Busque Orientação Jurídica: Em casos mais complexos ou de negativa persistente, procure um advogado especializado em direito da saúde para analisar seu caso e tomar as medidas cabíveis.

Sua Saúde Protegida com Conhecimento

As doenças preexistentes são uma realidade no universo dos planos de saúde, mas não devem ser um impeditivo para você buscar a proteção e o cuidado que sua saúde merece. Conhecer seus direitos, as regras da ANS e as opções de cobertura é o primeiro passo para contratar um plano de forma consciente e segura.

Não deixe que a complexidade do tema o impeça de ter um plano de saúde adequado. Utilize nosso simulador de planos de saúde para comparar as opções disponíveis, entender as condições de cada um e encontrar o plano que melhor se adapta às suas necessidades, garantindo sua tranquilidade e bem-estar. Sua saúde é seu maior patrimônio, proteja-a com informação e planejamento!